Tacheles
Tacheles • Das Streitgespräch
Freitag • 18:05
26.3.2004
Kühn-Mengel: Mehr Transparenz und Qualität durch Fallpauschalen
Interview mit Helga Kühn-Mengel, Patientenbeauftragte der Bundesregierung

Helga Kühn-Mengel, Patientenbeauftragte der Bundesregierung, SPD (Bild: SPD)
Helga Kühn-Mengel, Patientenbeauftragte der Bundesregierung, SPD (Bild: SPD)
Wie unabhängig kann denn eine Patientenbeauftragte im Sinne der Patienten argumentieren, wenn sie sozusagen bei der Bundesregierung angestellt ist? Das ist eine Frage, die Sie wahrscheinlich nicht zum ersten Mal hören, die sich aber doch zwingend stellt.

Kühn-Mengel: Das ist auch eine berechtigte Frage. Und es kommt ja auch noch hinzu, auch das zu sagen gebietet die Ehrlichkeit, dass ich ja dieses Gesetz mit den jetzt greifenden Reformen selbst mit entwickelt habe. Ich gehörte mit zu denen, die mit der Opposition über die Gesundheitsreform verhandelt haben. Ich war auch schon bei dem eigenen Gesetzentwurf der Koalition beteiligt. Vieles davon kann ich auch erklären. Und Manches will ich auch vertreten. Da gibt es schon einen Spagat, aber ich glaube, dass ich auch unterscheiden kann, zwischen den Härten und Notwendigkeiten des Gesetzes und einer ganz besonderen individuellen Situation, um die ich mich zu kümmern habe.

Aber wenn in der Praxis jetzt doch Ihr Eindruck ist, dass es Entscheidungen gibt, die so nicht richtig waren, wo man etwas revidieren muss an Punkten, an denen man einfach sagen muss, so geht das nicht, so haben wir uns das nicht vorgestellt - sind Sie dazu in der Lage, auch öffentlich die Ministerin zu kritisieren? Oder können Sie das nur wirklich hinter verschlossenen Türen tun?

Ich müsste dazu nicht die Ministerin kritisieren, sondern ich würde an einer solchen Stelle sagen: Nach so und so vielen Monaten Erfahrung in der Umsetzung mit den Veränderungen im Gesundheitssystem ziehe ich ein Fazit. Manches wird im System selber erschwert durch die Handelnden, durch Krankenkassen, durch Ärzte. Manchmal werden die Patienten überhaupt nicht gut informiert. Und ich sähe mich auch in der Lage zu sagen, hier an der oder der Stelle müssen wir korrigieren. Das würde ich mit der Ministerin und auch mit den politischen Freunden und Freundinnen besprechen.

Aber doch hinter der geschlossenen Tür?

Die Auswertung geschieht erst mal bei mir. Und dann würde ich das aber auch öffentlich machen. Da sehe ich überhaupt kein Problem. Mein Verhältnis zur Ministerin ist so, dass ich das auch tun kann. Wenn man Partnerin ist und Freundin, heißt das ja nicht, dass man an jeder Stelle einer Meinung sein muss. Aber ich weiß, dass die Ministerin genauso aufmerksam verfolgt, wie sich das Gesetz in der Umsetzung darstellt.

Sie waren bei den Verhandlungen zu den laufenden Reformen dabei, aber nicht in dieser Rolle der Patientenbeauftragten. Das gab es da noch gar nicht. Hätten Sie diese schon innegehabt, hätten Sie vielleicht im Sinne der Patienten an der einen oder anderen Stelle anders argumentiert, vielleicht auch einiges anders bewegt? Denn es ist ja schon klar, dass ein großer Anteil der Belastungen, die jetzt entstehen, von Patientinnen und Patienten getragen werden muss.

Das ist so. Wir mussten den Patientinnen und Patienten das zumuten. Wir haben ja insgesamt den Auftrag gehabt, dieses System zu stabilisieren, 20 Euro Milliarden einzusparen. Das ist wirklich eine Menge Holz. Und wir mussten das zusammen mit der Opposition entwickeln. Und ich sage als Beispiel immer: In unserem eigenen Gesetzentwurf waren 1,7 Milliarden Zuzahlungen vorgesehen. Die CDU wollte 7,7 Milliarden - also das Vierfache. Getroffen haben wir uns bei drei Milliarden - also ein typischer Kompromiss etwa in der Mitte. Aber vieles von dem, was ich heute als schwierig in der Umsetzung erlebe, haben wir schon in den Verhandlungen vorausgesehen. Ich weiß, dass wir sehr gestritten haben, was etwa die Situation von Heimbewohner und Heimbewohnerinnen nach den Reformen betrifft, was Sozialhilfeempfänger betrifft.

Sie haben ja im Vergleich zu anderen Lobbygruppe - also Ärzte, Krankenkassen, Pharmaindustrie - zwar die größte Anzahl derer, die Sie unterstützen, wenn Sie für die Patienten sprechen, aber Sie haben eigentlich den wenigsten Einfluss.

Das ist so. Ich habe nur die Kraft des Amtes sozusagen und die öffentliche Wirkung, die damit verbunden ist. Die nutze ich aber. Das darf man auch nicht unterschätzen. Ich fand es ganz wichtig, dass endlich einmal die Nutzer und Nutzerinnen im System, also diejenigen, die es wirklich direkt angeht, eine Stimme nach außen haben.

Nun ist es ja so, dass in der Summe die jetzt ergriffenen Maßnahmen sicherlich einleuchten unter dem Aspekt der Stabilisierung des Systems. Nichtsdestotrotz geht doch kein Weg daran vorbei, dass es mittlerweile teurer ist, krank zu sein als gesund zu sein und dass wir auf diesem Weg auch immer weiter fortschreiten. Das ist ja schon einer dieser berühmten Paradigmenwechsel. Früher hat man Beitrag bezahlt und es war Wurscht, ob man krank oder gesund war.

Ja, das ist richtig. Und jetzt muss man, wenn man krank ist, etwas mehr zahlen. Sie haben völlig recht. Aber auch die Gesunden tun einen Teil dazu. Wir haben ja z.B. auch die Beitragsbemessungsgrenze bei den Renten angehoben im letzten oder im vorletzten Jahr. Die Arbeitnehmer verzichten auf Weihnachtsgelder, auf Urlaubsgelder, auf reale Lohnzuwächse.

Aber bei den Gesunden entstehen einfach deutlich weniger Kosten als bei den Kranken.

Bei den Gesunden weniger, aber um so wichtiger ist es z.B. auch, dass wir den Schwerpunkt auf die Prävention setzen. Es wird ja auch ein Präventionsgesetz geben. Und wir haben im Gesetz strukturelle Elemente, die die Qualität der Versorgung verbessern. Also hier sind Reserven, die wir nutzen können. Jedes Jahr, das wir eine Krankheit hinausschieben können oder nicht auftreten lassen, ist nicht nur Lebensqualität, sondern wirklich auch ein materieller Gewinn.

Ein großes Problem ist natürlich aber auch, dass eigentlich die Lohnnebenkosten gesenkt werden sollten - das heißt, die Krankenkassenbeiträge sollten deutlich nach unten gehen. Das Ziel, unter 14 Prozent zu kommen, ist in weiter Ferne. Das, was wir jetzt an Beitragssenkungen sehen, ist minimal. Die Barma geht auf 14,7, AOK auf 14,5. Manche Kassen müssen sogar erhöhen, auch wenn das wenige sind. Und viele haben noch nicht in Aussicht gestellt, dass sie senken. Ihr Ziel ist doch damit verfehlt.

Nein, das würde ich nicht sagen. Schon jetzt profitieren elf Millionen der Versicherten von niedrigeren Beitragssätzen. Und am 1.April werden es 20 Millionen sein. Also, das sind doch schon deutliche Zahlen. Und gerade der Wettbewerb zwischen den Kassen wird auch dazu führen, dass die Kassen sich da anstrengen. Das Gesetz schreibt im Übrigen vor, dass von den zehn Milliarden, die wir an Einsparungen für dieses Jahr ansetzen, sieben Milliarden an die Beitragszahlerinnen und -zahler weitergegeben werden müssen. Ein kleiner Teil kann in den Schuldenabbau der Kassen gehen, aber der größte muss als Vorteil für die Versicherten verwendet werden.

Zu ein paar strittigen Einzelheiten der Reformen: Da ist z.B. die Tatsache, dass ab 1. April die meisten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel aus eigener Tasche bezahlt werden müssen - von einigen Ausnahmen abgesehen. Wenn wir von diesen nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln reden, meinen wir bewusst nicht Lifestyle-Medikamente - wo es also um Mittelchen geht für 'schöner, höher, weiter'. Sondern es geht um anthroposophische Arzneimittel, homöopathische Arzneimittel. Müssten Sie da nicht eigentlich im Sinne der Patienten lautesten Protest einlegen? Zumal es nur um einen sehr geringen Teil der Arzneimittelkosten geht, den es überhaupt betrifft, einen Bruchteil. Es ist doch auch noch die Frage, ob sich da wirklich was sparen lässt, wenn Patienten dann vielleicht auf teurere Mittel ausweichen, die sie sich verschreiben lassen können.

Das ist ein schwieriger Bereich. Wir haben diese nicht verschreibungspflichtigen Medikamente herausgenommen - ich sage noch einmal, wir mussten viel Geld kurzfristig sparen - weil zwei Drittel dieser Medikamente ohnehin schon privat gekauft werden. Also die lässt man sich gar nicht mehr verschreiben. Die holt man einfach. Und deswegen fanden wir es vertretbar. Auch die meisten anderen Länder haben die überhaupt nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen. Wir waren das einzige Land.

Ja gut, aber wenn es nur so wenige angeht, dann lasst doch den Leuten ihre anthroposophischen Tröpfchen, wenn es denn hilft. Und dafür kommen sie vielleicht nicht und lassen sich teure Medikamente verschreiben, die dann vielleicht auch noch Nebenwirkungen haben.

Wir haben ja drei Ausnahmen gemacht bei diesen Medikamenten. Kinder unter Zwölf kriegen die weiterhin, Jugendliche mit Entwicklungsauffälligkeiten und die Menschen, die schwerwiegende Erkrankungen haben und diese Medikamente brauchen. Jetzt gibt es eine Liste, die kann ich noch nicht abschließend bewerten. Da sind im Übrigen auch homöopathische drauf, auch andere Medikamente der alternativen Richtungen. Wir wollten einen solchen Korridor haben. Es ist für mich eine Mischung drauf, die ich noch nicht abschließend bewerten kann. Viele dieser Medikamente sind ja ungesichert, was den Nutzen und die Wirksamkeit betrifft. Aber ich habe andererseits festgestellt: Das, was es international gibt an anerkannten homöopathischen Mitteln oder pflanzlichen Arzneimitteln, ist nicht drauf. Da wird es sicherlich noch Diskussion geben. Es geht aber nicht nur um diese homöopathischen oder um die Mittel der alternativen Richtung. Es geht auch um andere, die nicht drauf sind. Und ich werde mich intensiv damit beschäftigen, welche Gruppen hiervon tangiert sind. Viele der Anrufe, die ich hatte zu diesem Thema, haben sich allerdings durch die Liste erledigt.

Ein anderes Thema, zu dem es sicherlich auch noch reichlich Gesprächsbedarf geben wird, sind die Fallpauschalen, die ja dieses Jahr budgetneutral schon in Anwendung sind, aber ab 2005 bis 2007 eingeführt werden müssen an den großen Krankenhäusern. Man hat sich davon versprochen, dass die Krankenkassen Geld sparen, wenn nur noch nach Fall bezahlt wird, nach der Diagnose, die gestellt wird, aber nicht mehr die Liegetage abgegolten werden. Jetzt haben Untersuchungen ergeben, dass es einen sog. 'Drehtüreffekt' gibt. Das heißt, dass die Leute zwar kürzer im Krankenhaus sind, aber öfter kommen. Ist nicht etwas, das Sie jetzt installieren, schon unter dringender Beobachtung im Sinne der Patienten?

Ich glaube nicht, dass die Fallpauschalen es wirklich billiger machen. Sie machen es nur transparenter. Wir müssen ja zur Kenntnis nehmen, dass wir in Deutschland die längsten Verweildauern im Krankenhaus haben. Und das kennen die Leute auch: Eigentlich ist man freitags gesund und bleibt dann noch bis montags. Das ist aber letztlich ein sehr teures 'Hotelbett', das man da hat. Und es ist nicht zu akzeptieren, dass hier Gelder verschwendet werden. Die Fallpauschalen dienen dazu, dass auch wirklich geklärt wird, wie viel Geld braucht man für den durchschnittlichen Fall, wobei an dieser Berechnung die Ärzte selber beteiligt waren.

Das heißt doch aber immer auch: In dem Moment, wo es die Krankenhäuser mit nicht durchschnittlichen Fällen zu tun haben, dass sie sich überlegen müssen, geben wir diesen Tag mehr, geben wir dieses Extrapflegeelement mehr, dieses Extramedikament? Denn es geht dann an ihr Eingemachtes. Sie zahlen sozusagen drauf. Und aus wirtschaftlichen Erwägungen müssen sie versuchen, die Behandlungen so knapp und komprimiert wie möglich zu halten.

Nein, weil auch nicht durchschnittliche Fälle berechnet werden, auch hoch komplexe Fälle berechnet werden. Und wenn im Krankenhaus selber eine andere Situation entsteht durch eine andere Diagnostik, kommt auf die ursprüngliche Pauschale auch wieder was drauf. Und da wird von vielen dann so emotional diskutiert und gesagt: Wir entlassen jetzt demnächst 'blutige Patienten'. Das ist in anderen Ländern auch nicht der Fall. Man muss grundsätzlich sagen, eine längere Verweildauer im Krankenhaus ist nicht per se gut. Ein Krankenhaus ist auch ein Ort, wo man kränker werden kann - durch Sepsis zum Beispiel.

Wie wollen Sei denn jetzt im Sinne der Patienten sicherstellen, dass sozusagen schon im Krankenhaus, wenn man denn früher entlassen wird, die Nachsorge dann ambulant zu Hause so gewährleistet ist, dass ihnen der Patient nicht drei Wochen später mit einer anderen Komplikation wieder im Krankenhaus liegt?

Also, ich kenne diese Fälle nicht. Das wird als Sorge oft geäußert. Und diesen Prozess muss man beobachten. Die Fallpauschalen sind ausdrücklich als 'lernendes System' angelegt worden, dass man hier etwas entwickelt hat und dann sukzessive sieht, wie sich das in der Praxis darstellt. Wir wollen doch alle den ambulanten Bereich stärken, weil der auch für die Menschen unter psychosozialen Gesichtspunkten besser ist. Das Krankenhaus selber kann ambulant nachbehandeln. Dieses Gesetz gibt den Krankenhäusern für die schlimmen Erkrankungen ausdrücklich die Möglichkeit - etwa bei Krebs - in der ambulanten Nachbehandlung tätig zu werden, was viele Patienten wollen.

Und Sie sehen nicht die Gefahr, dass sich dann Krankenhäuser auf besonders lukrative Diagnosefälle, Operationen, Therapien konzentrieren?

Das ganze System ist so, dass die so genannten Anbieter im System immer gucken, was ist für uns besonders lukrativ. Es ist irgendwo ja auch ein Markt. Alle schauen immer, was lohnt sich für uns am meisten. Deswegen muss ja auch immer wieder die Politik eingreifen.

Es gibt Beschwerden von Spezialkliniken, Kinderkliniken, dass sie mit den Fallpauschalen das nicht abdecken können. Sehen Sie da eine Möglichkeit nachzubessern, wenn Sie feststellen, das läuft nicht so, wie ich mir das vorgestellt habe für unsere jungen Patienten?

Ja, wir sehen immer diese Möglichkeit. Das ist ausdrücklich im Fallpauschalenänderungsgesetz so formuliert worden. Da haben wir auch komplexere Gruppen noch mal herausgenommen - etwa den psychischen und psychiatrischen Formenkreis. Und haben gesagt, überall da, wo es schwierig wird, müssen wir zu anderen Wegen kommen. Deswegen sage ich auch, gerade dieser Teil ist als lernendes System angelegt worden. Grundsätzlich wird die Fallpauschale nicht zu großen Einspareffekten führen. Das ist auch gar nicht so gewollt. Aber sie wird Transparenz schaffen. Was gehört zu einem Fall? Welche Standards, was gehört zur Versorgungsqualität? Und wo haben wir früher vielleicht nur ein Bettgestell bezahlt?

Muss die Patientenbeauftragte denselben auch an irgendeiner Stelle reinen Wein dergestalt einschenken, dass sie ihnen wird sagen müssen, es ist eine Illusion, dass immer mehr Menschen immer bessere medizinische Leistungen für immer rentablere Preise bekommen können?

Das ist ja die Frage, die oft gestellt wird, ob wir rationieren müssen. Ich spreche mich ausdrücklich gegen Rationierung aus.

Aber wenn es nicht anders geht?

Ich will nicht rationieren. Ich finde den Vorschlag, Altersbeschränkungen für bestimmte Operationen - künstliche Hüften gab es ja mal als Vorschlag von so einem Jung-Unionisten - ethisch nicht vertretbar.

Aber was sagen Sie jemandem wie Hans-Jürgen Thomas, Vorsitzender der Ärztevertretung Hartmann-Bund, der sagt: "Medizinische Versorgung für alle in der jetzigen Form ist nicht mehr finanzierbar."?

Ich widerspreche dem und sage, es gibt im System Ressourcen. Wir haben Qualitätsdefizite. Wir haben nach wie vor - auch wenn das die Leistungserbringer nicht gern hören - Verschwendung. Wir haben an manchen Stellen Überversorgung. Wir haben Doppelstrukturen. Wir haben allerdings auch Unterversorgung. Umso wichtiger ist es, die Qualität zu definieren, den Nutzen von Maßnahmen zu definieren. Eine besondere Rolle wird dabei z.B. auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin spielen, das wir mit diesem Gesetz ja eingerichtet haben, wo auch geprüft wird: Wie sind denn die wissenschaftlichen Standards? Wenn der Krebs-Kongress, der vor einigen Wochen hier in Berlin war, festgestellt hat, dass Menschen mit Krebs in Deutschland nicht so auf dem wissenschaftlichen Stand behandelt werden, wie in anderen Ländern, dass hier auch Gelder verschwendet werden durch Nichtqualität, dann ist das ein deutlicher Hinweis, mit dem wir uns beschäftigen.

Wir müssen uns auch fragen, wie in Zukunft das, was machbar ist und immer mehr machbar wird, noch bezahlbar ist. Müssen Sie nicht auch mit einem Systemwechsel rechnen? Sie wollen langfristig eine Bürgerversicherung, wenn dieses System so nicht mehr tragbar ist. Wollen Sie damit Private und Gesetzliche Krankenkassen auf eine nivellieren? Sprich: Gibt es die Private Krankenkasse dann nicht mehr?

Es wird die Private Krankenkasse weiterhin geben - nicht nur, weil es ja Übergänge und Vertrauensschutz gibt, sondern es wird auch verschiedene Krankenkassen geben mit unterschiedlichen Leistungsangeboten. Und dann müssen die Patienten und Patientinnen, die Versicherten eben schauen, welche Krankenkasse bietet mir was? Es wird auch immer die Möglichkeit geben von Zusatzversorgungen und Zusatzversicherungen.

Sie haben aber nicht nur die Möglichkeit, Sie haben die Pflicht. Denn wie es aussieht, wird sich doch gerade im Zusammenhang mit einer Bürgerversicherung so entwickeln: Es zahlen alle ein, es bekommen auch alle Leistungen - aber wahrscheinlich doch nicht den vollen Katalog dessen, was medizinisch möglich ist.

Wir haben ja jetzt mit diesem Gesetz schon einen Teil des Leistungskataloges reduziert und einen Teil auch steuerlich finanzieren lassen. Das geht ja oft unter. Sonst hätten wir die Patienten noch mehr belasten müssen. Es ist dieser Ministerin gelungen, wie noch keinem Gesundheitsminister zuvor, auch Steuergelder zu mobilisieren für die so genannten familienpolitischen Leistungen im Gesetz. Die Bürgerversicherung dient dazu, mehr Gerechtigkeit zu schaffen und auch diejenigen ins System zu holen, die sich jetzt entziehen können.

Aber das können wir trotzdem immer noch nicht verstehen, wie das in einer parallelen Organisation zwischen den Gesetzlichen und den Privaten gehen soll - außer man sagt, die Gesetzlichen übernehmen für alle die Grundversorgung. Und was jemand über das, was dann da angeboten wird, hinaus versichert haben will, dazu geht er dann zu den Privaten.

Nein, so ist das nicht. Es soll in der Gesetzlichen Krankenversicherung jeder einzahlen, also auch die Selbständigen, auch die Beamten, auch die Abgeordneten. Jeder hat eine Versicherungspflicht. Heute haben nur diejenigen eine Pflicht, sich gesetzlich zu versichern, die eigentlich zu den geringer Verdienenden gehören. Und es fehlen im System eben auch diejenigen, die zu einer guten Mischung wichtig sind.

Ja gut, alles klar - aber dann brauchen wir die Privaten im Grunde nicht mehr.

Die Privaten werden dann auch so eine Art Gesetzliche Krankenversicherung sein und darüber hinaus Zusatzangebote machen können, wie heute auch. Wir geben ja in dem Gesetz z.B. auch den Gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit, Zusatzversicherungen zu machen - etwa für Chefarztbehandlung, für Einbettzimmer, wo also eine Gesetzliche Krankenkasse mit ihrer Marktmacht auch einkaufen kann für Millionen Mitglieder. Das ist doch völlig in Ordnung. Aber es muss zuverlässig ein Katalog von Leistungen vorgehalten werden, auf die ich mich als Patientin auch verlassen kann. Ich muss sicher sein, dass ich im schlimmsten Fall des Falles ich gut betreut werde und ich nicht mein Haus verkaufen muss, nur weil ich krank bin, wie das in anderen Ländern der Fall ist.
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